Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В ___________________________________
(наименование суда)
_____________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
_____________________________________
(место жительства и регистрации)
_____________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Цена иска: ___________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Муж Истца работал ___________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) _____________________________________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.
«___» __________ _____ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ________________________________________________________________.
По мнению Истца, его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа Истца находился(ись) ребенок (дети) ____________________________
______________________________________ (имя, дата его (их) рождения).
Приказом по предприятию признана вина Ответчика на ____ процентов и определено выплачивать в пользу Истца в возмещение вреда по ___________ руб. ежемесячно. В несчастном случае полностью виновен Ответчик (или виновен на ____ процентов), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: ____________________________________________________________________________.

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение вреда в связи со смертью кормильца по ___________ руб. в месяц.
Вызвать свидетелей: __________________________________________________________ (указать ФИО и адреса).

Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети), находится(ятся) на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца