Иск о понуждении обязанной стороны заключить публичный договор медицинского обслуживания

В __________________________________
(наименование суда)
__________________________________
Истец: __________________________________
(ФИО)
__________________________________
(место жительства и регистрации)
__________________________________
Ответчик: __________________________________
(наименование)
__________________________________
(адрес)
__________________________________
Цена иска: __________________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о понуждении обязанной стороны заключить
публичный договор медицинского обслуживания

«___» __________ _____ г. Истец обратился к Ответчику с просьбой оказать платную медицинскую помощь ____________________________________ (услуги профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической, зубопротезной помощи и т.п.), т.е. заключить договор медицинского обслуживания на условиях, которые Ответчик распространяет в форме публичной оферты.
Указанные условия Истец выполнил, что подтверждается ______________________________________.
На момент обращения Истца условия для оказания ему медицинской помощи имелись, что подтверждается _______________________________________.
Однако Ответчик, в дополнение к указанному выше, потребовал от Истца _______________________________________, чем фактически уклонился от заключения публичного договора.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 426, 783 ГК РФ, прошу:

Обязать Ответчика заключить договор медицинского обслуживания ______________________________ на условиях, указанных им в публичной оферте от «___» __________ _____ г.

Приложения:
1. Копия публичной оферты от «___» __________ _____ г.
2. Квитанция об уплате госпошлины.
3. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца